PROPOSTA ELETRÔNICA PARA O PRODUTO SÊNIOR

PROPOSTA ELETRÔNICA PARA O PRODUTO SÊNIOR


FICHA CADASTRAL DE ADESÃO AO PRODUTO INTERCLÍNICAS

O NUMERO DA PROPOSTA DE ADESÃO  SERÁ DEFINIDO APÓS A IMPLANTAÇÃO

 

Pelo presente, declaro expressamente que:Ao preencher e assinar esta relação de atualização cadastral, recebi todas as informações sobre meus direitos e obrigações inerentes ao plano de assistência à saúde contratado, em meu benefício e de meus dependentes elegíveis; Estou ciente e de acordo que o plano de meus dependentes será sempre o mesmo que o do titular; Tenho ciência e estou de acorda com os prazos de carências estabelecidos no momento da contratação, não tendo nenhuma dúvida quanto à sua aplicação; Tenho ciência e estou de acordo que eventuais reduções ou isenções dos prazos de carência, ocorridas em função de plano anterior, poderá ser aplicada a todas ou apenas parte das coberturas contratadas e que em nenhuma hipótese alteram as demais cláusulas contratuais;Estou ciente de que deverei informar o número do CPF de meus dependentes maiores de 18 (dezoito) anos, não podendo utilizar meu número de CPF para efetiva inclusão dos mesmos no plano;Fica a empresa, identificada anteriormente, investida por mim de plenos poderes de representação perante a operadora;Para todos os fins e efeitos, as informações por mim prestadas são verdadeiras e completas, sem omissão de quaisquer circunstâncias que possam influir na minha aceitação e de meus dependentes;A presente relação de atualização cadastral é parte integrante do contrato, o qual foi recebido, integralmente lido, entendido e aceito pela minha empresa e por mim, sem quaisquer restrições ao seu conteúdo, o que confirmo preenchendo e assinando.

 

PREENCHER A DECLARAÇÃO DE SAÚDE ABAIXO

 

INTERCLÍNICAS DO BRASIL 
ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Lei N o 9656 de 3/6/1998

INFORMAÇÕES IMPORTANTES

1 . A Declaração de Saúde consiste no preenchimento de um formulário, elaborado pela operadora, para registro de informações sobre as doenças ou lesões de que o segurado saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual.

2. O beneficiário tem o direito de preencher esta Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientado por um médico pertencente à lista de profissionais da rede credenciada ou referenciados pela contratada, sem qualquer ônus para o segurando. Caso o segurado opte por ser orientado por médico não pertence à lista de profissionais da rede assistencial da contratada, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista, conforme art.5°, parágrafos 1° e 2° da Resolução Normativa n°162 da ANS.

3. Conforme disposto da regulamentação vigente, define-se como:

a) Cobertura Parcial Temporária (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data de contratação ou adesão ao plano de saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente ás doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal; b) Agravo: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano de saúde, para que o beneficiário tenha direito integral è cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.

4. A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente, conhecida e não declarada, pode acarretar consequências previstas na legislação, de rescisão contratual e de responsabilidade do beneficiário por despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de CPT, caso venha a ser comprovada junto à ANS.

Eu proponente Titular declaro que:
Entendi o conteúdo de todas as perguntas da Declaração de Saúde e dispensei orientação médica para respondê-las, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas.Autorizo a operadora a solicitar a qualquer tempo, a médicos, hospitais, clinicas e laboratórios, exames, portuários, e informações necessárias para a elucidação de qualquer assunto que se relacione com a presente Declaração de Saúde.As informações de saúde relativas a mim e a meu(s) dependente(s) são verdadeiras e completas, e que foram espontaneamente fornecidas, estando ciente de que a omissão de fato e/ou o preenchimento incorreto desta declaração poderá acarretar as consequências previstas na legislação de rescisão contratual e de responsabilidade do beneficiário por despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de CPT, caso venha a ser comprovada junto a ANS.

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